Muistio: Sote tulee – lisääntyykö valinnanvapaus vai eriarvoisuus?

Nämä teemat nousivat esille eduskunnan Pikkuparlamentin Kansalaisinfossa 19.12.2017 järjestetyssä Mitä sote tarkoittaa maaseudulla? -seminaarissa. Puheenvuoroissa käsiteltiin sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen tavoitteita ja vaikutuksia erityisesti harvaan asuttujen alueiden näkökulmasta. Muita sote-uudistukseen liittyviä teemoja olivat sähköiset palvelut, kuntien tehtävät tulevaisuudessa, liikennevirrat, monipaikkaisuus ja palvelujen saavutettavuus.

Sote pyrkii hillitsemään kustannusten kasvua

Sosiaalineuvos Kari Haavisto sosiaali- ja terveysministeriöstä tarkasteli puheenvuorossaan sote-uudistuksen keskeisimpiä tavoitteita, visioita ja elementtejä, joista uudistus koostuu. Haavisto korosti, että uudistuksessa rakennetaan järjestelmä, joka on asukkaiden kannalta järkevä ja toimiva. Kaikessa pyritään käyttämään tietotekniikan mahdollisuuksia hyväksi. Tavoitteena on palvelun nopea ja oikea-aikainen saatavuus.

Sähköiset palvelut ovat keskeinen osa uudistusta. Sähköisen tekniikan avulla saadaan asiakas ja lääkäri keskustelemaan kasvotusten ja hoitamaan asiakkaan asiaa. Esimerkiksi kuntoutusta voidaan hoitaa asiakkaan ja kuntoutujan kesken verkkoyhteyden välityksellä. Näin kustannuksia saadaan vähennettyjä, kun asiakkaiden ja henkilökunnan ei tarvitse liikkua. Haavisto nosti Lapin esimerkin kokeilualueista, joissa sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset ja asiakkaat on saatu tiiviiseen yhteydenpitoon.

Haavisto koristi, ettei uudistuksella tavoitella säästöjä, vaan pyritään hillitsemään kustannusten kasvua. Menokasvun nousukulmaa pyritään laskemaan alaspäin. Erotus olisi vuonna 2029 kolme miljardia eroa verrattuna siihen, jos kustannukset kasvaisivat nykytrendin mukaisesti. Tällä hetkellä sosiaali- ja terveyspalveluja rahoitetaan hyvin monesta eri lähteestä. Tästä seuraa, että niitä palveluja kehitetään, mihin on rahoitusta saatavilla. Sote-uudistuksessa järjestelmää yksinkertaistetaan siten, että jatkossa rahoitus tulee yhdestä lähteestä.

Puheenvuoron päätteeksi esitettiin yleisökysymys sähköisten palvelujen ja henkilökohtaisen budjetin käytöstä. Kysyjä oli huolissaan niistä väestöryhmistä, jotka eivät taitojen tai elämätilanteiden vuoksi kykene itsenäisesti tekemään päätöksiä ja käyttämään sähköisiä palveluja. Haavisto vastasi, että digitalisaation tavoitteena on helppokäyttöisyys. Esimerkiksi näyttöpäätteessä olevaa kuvaketta koskettamalla saa yhteyden lähisukulaiseen tai lääkäriin. Henkilökohtainen budjetti tehdään aina maakunnan liikelaitoksen kanssa, ja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen on läsnä asiakkaan kanssa budjettia laadittaessa.

Sote ei edistä asiakkaiden yhdenvertaisuutta

Professori Aila-Leena Matthies Jyväskylän yliopiston Kokkolan yliopistokeskus Chydeniuksesta kommentoi Haaviston puheenvuoroa. Matthies kävi läpi sote-uudistuksen taustaa ja historiallista kehitystä. Alun perin sote-uudistuksen tavoitteena oli hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen, palvelujen yhdenvertaisuuden ja saatavuuden parantaminen ja kustannusten hillintä. Matthiesin mukaan alkuperäiset tavoitteet ovat kuitenkin sumentuneet ja muuttuneet. Enää ei puhuta eriarvoisuudesta, vaan valinnanvapaudesta. Yhdenvertainen palvelujen saatavuus on muuttunut maakuntamalliksi, joka takaa kaikille palvelut. Kustannusten hillintä toteutetaan rahoituksen yksikanavaisuudella. Ei ole kuitenkaan mitään takeita, että kustannukset tulisivat vähenemään.

Sote-mallissa ihmisen yhteys omaan ympäristöönsä katoaa. Sote tunnistaa nyt vain yksilötason, ei yhteisöllisyyttä tai paikallisuutta kokonaisvaltaisen hyvinvoinnin lähteenä. Sote-mallissa palveluprosessi näyttäisi pirstoutuvan entisestään siten, että on erikseen tarpeen arviointi, suunnitelma, toteutus, tuottaja, sote-keskus ja maakunta. Kansalaisten tulee osata toimia systeemissä ja kokea se asiakaslähtöiseksi.

Matthies kritisoi, että kilpailutettavat sote-keskukset näyttävät palvelevan niitä, joilla on vain terveydellisiä palvelutarpeita. Sote-keskuksiin ei tule sosiaalihuollon palveluja, vain sosiaalialan ohjausta ja neuvontaa, joihin ei palkata sosiaalialan koulutuksen saaneita henkilöitä. Uudistajat eivät ole tunnistaneet sosiaalihuoltoa, sen olemusta ja sen tuottamia palveluja ja sen ammattirakenteita.

Sähköisiä palveluja pidetään maaseudun mahdollisuutena, mutta palvelujen digitalisaatio tuskin tuo Matthiesin mukaan yhdenvertaisuutta. Sähköiset palvelut eivät toimi tasapuolisesti kaikkialla, ja niiden käyttö edellyttää osaamista sekä jatkuvaa laitteiden uudistamista. Kaikki eivät saa edes pankkitunnuksia, eivät omista älypuhelinta, eivät osaa niitä käyttää tai luota niihin.

Valinnanvapautta käyttävät lähinnä parempiosaiset ja suhteellisen terveet ihmiset, jotka tarvitsevat rajattuja terveyspalveluja ja hammashoitoa. Jos tarvitaan muita palveluja, kansalaiset ovat eriarvoisessa asemassa asiakkaina sote-keskuksissa. Tutkimusten mukaan valinnanvapauden käyttö on rajallista niillä, jotka ovat kaikkein eniten palvelujen tarpeessa. Nämä ihmiset eivät jaksa koko ajan vertailla ja hankkia tietoa palveluista. Palvelusetelin käyttö vaatii perehtymistä ja osaamista juuri heikoimmassa asemassa olevilta. Omaisten vastuu ja rooli korostuvat. Maaseudulla tämä ongelma on keskeinen, koska maaseudun ikääntyneistä asukkaista ja näiden tarpeista huolehtivat omaiset voivat asua kaukana.

Tulevaisuuden kunnassa osaaminen ja kulttuuri korostuvat

Projektipäällikkö Ville Nieminen Suomen kuntaliitosta tarkasteli hyvinvoinnin edistämistä tulevaisuuden kunnissa. Maakuntauudistus ei ole ainoa asia, mikä muuttaa sitä, miten kuntalaisten hyvinvointia edistetään ja miten kuntaorganisaatiota johdetaan. Tulevaisuuden kunnassa kuntalaisten osaaminen ja kulttuuri ovat keskeisimmässä roolissa. Lisäksi elinympäristön kehittäminen ja kunnan elinvoiman edistäminen ovat tärkeitä kuten myös paikallisen identiteetin ja demokratian edistäminen. Kaikki nämä tukevat hyvinvoinnin edistämistä. Tulevaisuudessa kuntalaisten oma vastuu tulee korostumaa. Jokainen kuntalainen edistää omaa hyvinvointia ja terveyttä jollain tavalla. Kunta mahdollistaa oman hyvinvoinnin edistämistä, mutta auttaa myös niitä, jotka eivät siihen itse pysty. Liikunta ja kulttuuri ovat keskeisessä roolissa, mutta myös muilla sektoreilla, kuten teknisellä puolella (esim. hiekotuspalvelut) tuotetaan hyvinvointia.

Kunnan hyvinvoinnin edistäminen on vahvasti myös yhteistyön edistämistä. On erilaista vapaaehtoistoimintaa, yhteisöjä, järjestöjä, yrityksiä ja seurakuntia, joiden kanssa kunta tekee yhteistyötä. Kaiken toiminnan ydin on kuntalainen, mutta lisäksi turvallisuus ja osallisuus ovat tärkeitä teemoja. Lisäksi elinvoima ja hyvinvointi ovat keskeisiä osatekijöitä, jotka tukevat vahvasti toisiaan.

Hyvinvoinnin edistäminen tulee näkymään myös maaseudulla. Esimerkiksi etäpalvelupiste voitaisiin siirtää kyläkaupan yhteyteen, jolloin kauppias voisi opastaa palvelun käytössä. Muitakin kyläläisten tarvitsemia palveluja voitaisiin koota kyläkaupan yhteyteen. Monenlaisia ongelmia on kuitenkin ratkaistava: Digitalisaatio ei aina toimi parhaalla mahdollisella tavalla (laitteiden toimintahäiriöt yms.). On ratkaistava myös, ketkä antavat opastusta ohjelmien ja laitteiden käytössä. Lisäksi laajakaistayhteyksien levittäminen jokaiseen kotiin on haaste. Ongelmana on, kuka maksaa laajakaistaverkon laajentamisen, kun kuntien taloudelliset resurssit supistuvat.

Nieminen oli huolissaan, että maakuntauudistus vie kunnista henkilöstöosaamista erityisesti sote-sektorilla. Miten turvataan, että jatkossakin kunnissa on osaamista myös terveyden edistämisessä? Sote-uudistuksessa on positiivista se, että kunnat pääsevät keskittymään omaan vahvuusalueeseen eli kuntalaista lähellä olevaan hyvinvoinnin edistämiseen. Yhden perheen ongelmat voivat heilautella kunnan budjettia, mikä nyt poistuu.

Sote-palvelujen suunnittelussa on otettava huomioon arjen liikennevirrat

Erikoistutkija Antti Rehunen Suomen ympäristökeskuksesta korosti puheenvuoronsa aluksi, että sote-palvelujen yhteyksiä tulisi tarkastella moniin muihin toimialoihin. Keskeistä sote-palveluissa on se, miten ihmiset liikkuvat arkisin, käyvät töissä ja hankkivat erilaisia palveluja. Jos mietitään, mihin sote-palvelupisteitä tulisi sijoittaa, silloin toiminnallista aluejakoa voi käyttää tukena. Tällöin voidaan tunnistaa ne keskukset, joihin ihmisvirrat suuntautuvat. Erityisesti tällaisten keskusten palvelutarjonta tulisi säilyttää. Jos joku keskus jää esimerkiksi ilman terveysasemaa, se tuottaa liikennettä, jota ei muutoin syntyisi tai jotka eivät yhdistyisi arkimatkoihin.

Maaseudulla on erilaisia liikennevirtoja: käydään töissä, oppilaat kulkevat kouluihin jne. Jonkin verran on autottomia asuntokuntia, erityisesti ikääntyneissä. Nämä väestöryhmät asioivat pidempiä matkoja maaseudulla. Ikääntyneiden kotihoito ja terveysasemakäynnit synnyttävät liikkumistarvetta. Osa ikääntyneistä on sellaisia, joiden luona saattaa kodinhoitaja käydä useamman kerran päivässä, osalla muutaman kerran viikossa. Näitä kuljetuksia pystyttäisiin yhdistelemään.

Suomen ympäristökeskuksessa on pohdittu mahdollisia palveluratkaisuja keskuksen tai yhdyskunnan koon ja aluerakenteellisen sijainnin perusteella. Ratkaisut voivat olla erilaisia eri alueilla. Kun ollaan kaukana keskuksesta, päivystyksen ja lähipalvelujen saavutettavuus korostuu. Pienen väestön alueilla on tarvetta palveluille, kun taas lähempänä kaupunkia kohtuullinen palvelutaso voidaan saavuttaa kevyemmillä lähipalveluilla.

Rehunen korosti, että monipaikkainen asuminen pystyy tasoittamaan maaseudun väestönmuutoksia. Kesäisin oleskellaan vapaa-ajan asunnoilla, jolloin väestönmuutokset eivät näyttäydy niin dramaattisina. Monilla alueilla väestö kasvaa kesäisin, myös harvaan asutuilla alueilla. Tiettyyn aikaan maaseudulla on kysyntää sille, että palvelut hankitaan vapaa-ajan asutuksen seuduilta. Monet vapaa-ajan asukkaat ovat ikääntyneitä, jotka ovat siinä ikäryhmässä, että pystyvät joustavammin hyödyntämään palveluja muuhun väestöön verrattuna.

Kehittämispäällikkö Kimmo Parhiala Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta jatkoi samasta teemasta erittelemällä saavutettavuuden eri ulottuvuuksia. Parhiala korosti, että saavutettavuutta ei tulisi ymmärtää pelkästään maantieteellisenä saavutettavuutena, vaan siihen liittyy myös soveltuvuus, käytettävyys ja hyväksyttävyys. Esimerkiksi terveyskeskukseen voi olla vaikea päästä, kulkeminen on kallista tai palvelun käytettävyys rajallista (esim. lyhyet aukioloajat). Jos aukioloajat ovat lyhyet ja etäisyydet ovat pitkät, syntyy entistäkin suurempi este. Lisäksi voi olla hyväksyttävyysongelma eli palvelu ei vastaa sitä, mitä palvelun tulisi olla.

Aluesairaaloiden alasajo huoletti kansanedustajia

Seminaarin päätteeksi kuultiin kolmen eduskuntaryhmän kommenttipuheenvuorot. Kansanedustaja Ritva Elomaa (ps) korosti, että julkinen palvelutuotanto on ollut varsin hyvässä kunnossa ja kansalaisten kannalta on tärkeää, että se myös pysyy sellaisena. Hän näki uhkana kansainväliset terveysyritykset, jotka voivat ottaa haltuunsa palvelutuotannon. Pienet kotimaiset toimijat voivat kadota. Elomaa oli huolissaan palvelujen sähköistämisestä ja erityisesti ikäväestön mahdollisuuksista käyttää digipalveluja. Palvelun saatavuus ei voi olla kiinni siitä, ettei osaa käyttää sähköisiä palveluja. Elomaa korosti ennaltaehkäisyn merkitystä sairauksien ehkäisemisessä. Omilla elintavoilla pystytään vaikuttamaan sairauksien syntyyn, mutta myös kuntien rooli tulee olemaan merkittävä, erityisesti liikunta- ja ravitsemussektorilla. Pienten aluesairaaloiden tulevaisuus huoletti Elomaata. Hän ihmetteli Vakka-Suomen sairaalan alasajoa, vaikka sairaalaan on tehty suuria investointeja ja Uudenkaupungin laajentuneessa autotehtaassa on tuhansia työntekijöitä.

Kansanedustaja Arto Pirttilahti (kesk) katsoi, että palvelujen saatavuus ja saavutettavuus voidaan järjestää esimerkiksi kiertävillä terveysbusseilla ja digitalisaatiolla. Maaseudun elävöittämiseksi on saatava valokuituverkko joka torppaan. Kolmannen sektorin rooli on erittäin tärkeä. Hän esitti allianssimallia yksityisen, julkisen ja kolmannen sektorin toimijoiden yhdistämiksi. Maaseudun palveluverkosto on harventunut, mutta huolissaan on oltava myös isommasta kehityskaaresta, sillä myös maaseudun lähikaupunkien palveluvarustus vähenee. Pirttilahti näkee monipaikkaisuudessa mahdollisuuksia. Kesäisin kylien asukasmäärä kasvaa moninkertaiseksi vapaa-ajan asukkaiden ansiosta. Kuntien itsenäisyys on helpompi säilyttää sote-uudistuksessa. Kun sote-palvelut siirtyvät maakunnan järjestettäväksi, kunnat voivat keskittyä sivistykseen, kaavoitukseen ja elinvoimapalveluihin. Pirttilahti kertoi esimerkin kotiseutunsa Mänttä-Vilppulan terveyspalvelujen uudenlaisista tuotantomuodoista. Kun palvelutuotanto avataan kilpailulle, on uudenlaisista toimintamuodoista osattava ottaa oppia.

Kansanedustaja Katja Hänninen (vas) oli huolissaan yhdenvertaisuuden toteutumisesta maaseudulla palo- ja pelastustoimen alalla. Kuinka kauan on sairauskohtauksen kohdatessa odotettava ennen kuin saadaan apua? Toisaalta sairaaloiden asema on muuttumassa, kun leikkaustoimintaa säädellään asetuksilla ja uusilla laeilla. Pienten sairaaloiden kapasiteettia, osaamista ja palveluja on kavennettu. Hänninen kertoi esimerkin kotiseudultaan Raahesta, jossa sairaalan toimintaa ollaan supistamassa huolimatta siitä, että alueella on suuri terästehdas ja naapurikuntaan on tulossa ydinvoimala. Miksi näin on tapahtunut, kun säästöjä ei ole saatu, ihmetteli Hänninen. Vasemmistoliitto suhtautuu valinnanvapauslakiin erittäin kriittisesti, koska valinnanmahdollisuuksia ei ole välttämättä maaseudulla. Mistä tulisi valita, kun maaseudulla ei ole välttämättä yhtään palveluntuottajaa?

Seminaarin puheenvuorot ovat katsottavissa Kansalaistoiminta ja hyvinvointi -verkoston Facebook-sivuilta: https://www.facebook.com/kahveeverkosto/?fref=nf

1) Kansanedustaja Hännisen avaussanat ja Haaviston puheenvuoro: katso täältä

2) Aila-Leena Matthiesin puheenvuoro: katso täältä

3) Ville Niemisen puheenvuoro: katso täältä

4) Antti Rehusen ja Kimmo Parhialan puheenvuorot: katso täältä

5) Linkki eduskuntaryhmien kommenttipuheenvuoroihin: katso täältä

Puheenvuorojen esityskalvot alla.

Seminaarin järjestivät Maaseutupolitiikan Kansalaistoiminta ja hyvinvointi -verkosto ( lue lisää) yhteistyössä kansanedustaja Arto Pirttilahden (kesk) kanssa. Tilaisuuden juontajana toimi kansanedustaja ja Eduskunnan Kylätoimintaverkoston puheenjohtaja Katja Hänninen (vas).

Muistion laati ja valokuvat otti erityisasiantuntija Ilkka Lehtola (Kansalaistoiminta ja hyvinvointi -verkostohanke/Itä-Suomen yliopisto).

  • Ilkka
    Lehtola, Ilkka

    Yliopistotutkija (toiminut 31.1.18 asti KAHVEE-verkoston erityisasiantuntijana), Itä-Suomen yliopisto

    etunimi.sukunimi@uef.fi +358 (0)50 597 3838

    Maaseutumaantiede, maaseutupolitiikka, sote-uudistus, lapsi- ja perhepalvelut maaseudulla.